header image

Keuringsaanvraag formulier

Opmerking:

Een aanvraag dient minimaal een week van te voren ingediend te worden. Het vaartuig dient zich te bevinden op een plaats die veilig bereikbaar is voor de inspectie.

Datum
Datum

Naam aanvrager
Naam aanvrager

Adres
Adres

Telefoon
Telefoon

Aankruisen wat van toepassing is
Aankruisen wat van toepassing is

Vaartuiggegevens

Naam
Naam

Registratie nr.
Registratie nr.

Naam
Naam

Registratie nr.
Registratie nr.

Naam
Naam

Registratie nr.
Registratie nr.

Naam
Naam

Registratie nr.
Registratie nr.

Ligplaats voor keuring
Ligplaats voor keuring

Captcha code(*)
Captcha code